膝関節が気になる方豊玉病院まで　Tel:03-5912-1255

前十字靭帯断裂は、小動物獣医外科学領域において代表的な整形外科疾患のひとつとして認識されています。前十字靭帯(Cranial Cruciate Ligament:CrCL)とは大腿骨と脛骨を結ぶ靭帯であり、膝関節における内旋や前方変位の抑制に対して非常に重要な役割を担っています。様々な症例も紹介しています。

病因

靭帯変性、肥満、後肢の骨格異常、免疫介在性などが考えられています。

症状

靭帯断裂を生じると、膝関節は安定性を失います(ぐらぐらする)。靭帯断裂を起こした直後には重度の疼痛により、跛行を呈します。また慢性症例においても断裂後の膝関節は安定性を失っており、進行性の骨関節炎により膝関節へのダメージは持続します。

診断

整形外科学的検査：筋肉量や関節の腫脹を評価した後、脛骨の前方引き出し徴候や脛骨圧迫試験を行い、膝関節の不安定性を検出します。

• レントゲン検査：関節周囲の様子を観察します。脛骨の前方変位、関節液の増大や関節周囲の骨棘など骨関節炎の評価を行います。

• 関節液の検査：関節液の量や粘調性、色調、細胞成分などを評価します。免疫介在性の関節炎や関節内の腫瘍性疾患の鑑別検査として有用です。

• 関節鏡検査：膝関節内の構造を確認できる侵襲性の低い検査方法です。レントゲン検査や整形外科学的検査だけでは、靭帯断裂の診断が困難な場合があります。そのような症例に対しては関節鏡検査が非常に有用です。

治療

　前十字靭帯断裂に対する手術法として関節内固定法、関節外固定法、機能的安定化術などの様々な手術法が考案されています。当院では関節外固定法であるラテラルスーチャー法やタイトロープ法、機能的安定化術である脛骨粗面前方転移術TTA（Tibial Tuberosity Advancement）や脛骨高平部水平化骨きり術TPLO（Tibial Plateau Leveling Osteotomy）を、動物の大きさや飼育環境、状態に合わせて選択しています。

TTA

TTAは、2002年にMontavon、Tepic、Damurにより報告された、10kg位の中型犬から大型犬に行われる前十字靭帯損傷時の新しい手術法です。TTAは脛骨高平部を変位させることなく、膝関節の力学的安定化を図る術式です。手術後短期間のうちに歩行が可能になることから、他の手術法より優れているとされています。当院では、Dr.Daniel Koch、Dr.Tepicより直接指導を受けた獣医師が手術を行っております。

TPLO

TPLOはSlocumが提唱した前十字靭帯断裂に対する手術法であり、脛骨高平部を水平に回転させる骨きり術によって、体重負重時の脛骨の前方変位を抑制し、膝関節を安定化します。犬の脛骨高平部の角度（Tibial plateau angle：TPA）は約25°と言われており、この角度を約6.5°に矯正すると脛骨の前方変位が抑えられ、膝関節が安定します。世界的にも手術成績が安定している術式です。

タイトロープ法

タイトロープ法は人工靭帯を用いて膝関節の安定化させる関節外固定法の一つです。大腿骨遠位・脛骨近位にドリルで穴を開け、Tight Ropeと呼ばれる人工繊維を通し固定します。従来の方法に比べて等尺点（isometric point）を保つ位置に人工靭帯を設置することができる為に、人工靭帯の緩みが最小に抑えられ膝関節がより安定化されると報告されています。

スーチャーアンカー法

スーチャーアンカー法は、タイトロープ法と同様に人工靭帯を用いて膝関節の安定化させる関節外固定法の一つで、タイトロープ法やTTAが適応不可である小型犬に、実施可能な術式です。

ビションフリーゼ　8歳

本症例は、1年にわたる右後肢の跛行を主訴に来院されました。レントゲン検査にて、右脛骨の前方変位および右膝蓋骨内方脱臼を認めました。術中は、関節鏡検査にて、前十字靭帯の断裂および内側半月板の損傷を確認した後、半月板切除、TPLO、および滑車溝形成術を実施しました。術後3週目よりリハビリテーションを行い、術後8週目には跛行の改善が認められました。回復までに時間を要した原因として、外科治療介入の遅れが考えられました。


術前側面像術前正面像術後側面像術後正面像

術後1ヶ月側面像術後1ヶ月正面像

術前に30°あったTPAは、TPLO実施により約8.4°に矯正されました。

2021/1/25

雑種 5歳

左後肢の挙上を主訴に来院されました。触診にて両関節の前方引き出し兆候、両膝蓋骨の内方脱臼を認めました。関節液検査より免疫介在性多発性関節炎は否定的でした。レントゲン検査にてfat pad signを伴う関節炎が認められたことから、前十字靭帯断裂と膝蓋骨内方脱臼(左GradeⅢ 右GradeⅢ〜IV)併発と診断し、手術を行いました。
手術は片足ずつ行い、両膝とも術中の関節鏡検査にて前十字靭帯の完全断裂と半月板損傷を確認しました。TPLO、半月板切除と滑車溝形成を始めとした膝蓋骨脱臼整復術を実施いたしました。膝蓋骨の安定化を測るために外側支帯を強固に縫合し、内側支帯は切除し縫合せずに開放状態にしています。
術後の歩行状態は良好です。



術前左後肢側面像術前正面像術後左後肢側面像術後左後肢正面像

術前のTPAは左後肢33.1°右後肢26.8°でしたがTPLO実施により左後肢5.5°右後肢12°に矯正されました。

2020/12/15

柴犬　13歳

右後肢跛行を他院にで治療するも改善を認めず、セカンドオピニオンを目的に来院されました。触診にてMedial buttress、右膝関節の疼痛および前方引き出し兆候を、レントゲン検査にて脛骨の前方変位を認め、前十字靭帯断裂が疑われました。術中前十字靭帯の完全断裂および内側半月板損傷を確認し、TPLO・半月板切除を実施いたしました。術後1週間で右後肢は負重可能となり経過は良好です。



術前側面像術前正面像術後側面像術後正面像

術前に26°あったTPAはTPLO実施により7°に矯正されました。

雑種犬　10歳

右後肢の挙上を主訴に来院されました。
触診にて右膝関節の疼痛と前方引き出し兆候を、レントゲン検査にて脛骨の前方変位を認めました。
関節鏡検査を行い靭帯の断裂を確認した後にTPLOを実施いたしました。術前に関節液検査を行い、感染や免疫介在性関節炎を除外しています。



術前側面像術前正面像術後側面像術後正面像

術前に30°あったTPAは、TPLO実施により9°に矯正されました。

ビションフリーゼ 13歳

自宅での運動後から、右後肢の跛行が認められるとのことで来院されました。触診にて右膝関節の疼痛と前方引き出し兆候を認めました。レントゲン検査にて、脛骨の前方変位とfat pad signが認められたことから、前十字靭帯断裂と診断し、手術を行いました。術中の関節鏡検査にて前十字靭帯の完全断裂を確認、関節液検査にて感染を除外した後、TPLOを実施いたしました。

術前側面像術前正面像術後側面像術後正面像

術前に36°であったTPAは、TPLO実施により10.3°に矯正されました。
症例の歩行状態は良好です。

アメリカンコッカースパニエル 5歳

半年にわたる左後肢の跛行が認められるとのことで来院されました。触診にて左膝関節の疼痛、内側部の腫脹、膝蓋骨の内方脱臼を認めました。レントゲン検査にてfat pad signを伴う関節炎が認められたことから、前十字靭帯断裂と膝蓋骨内方脱臼( GradeⅢ)の併発と診断し、手術を行いました。術中の関節鏡検査にて前十字靭帯の完全断裂を確認、関節液検査にて感染を除外した後、TPLOと、滑車溝形成を始めとした膝蓋骨脱臼整復術を実施いたしました。

術前側面像術前正面像術後側面像術後正面像

術前に25°であったTPAは、TPLO実施により7°に矯正されました。症例の歩行状態は良好です。

トイプードル　10歳6ヶ月

５日前から、遊んだ後に後肢の跛行が見られるとのことで来院されました。触診にて前方引き出し兆候と屈曲時のクリック音が認められ、レントゲン検査にて膝関節のfat pat signが認められました。体重及び体格から、ＴＴＡ(脛骨粗面前方転位術)とタイトロープ法は不適応とし、ＬＦＳ変法の一つであるラテラルスーチャーアンカー(Lateral suture anchor)法にて整復致しました。

イングリッシュスプリンガー 6歳8ヶ月

左後肢の跛行が認められましたが他院で原因不明と診断された為、セカンドオピニオンで来院されました。触診とレントゲン検査にて前十字靭帯断裂と診断し、症例の活動性の高さからタイトロープ法を実施しました。

ラブラドール 7歳5ヶ月

1年前から間欠的な跛行が認められるとのことで来院されました。触診にて前方引き出し徴候が認められ、レントゲン検査にてfat pad signが認められました。後十字靭帯損傷も認められた為、タイトロープ法を選択しました。歩行は短期間で改善し経過は良好です。

雑種犬 8歳

以前から左後肢の跛行が認められていたが、2週間前より症状が悪化してきたとのことで来院されました。触診にて前方引き出し徴候が認められ、レントゲン検査にてfat pad signが認められました。触診にてクリック音は確認されないものの、関節鏡下にて半月板の損傷が認められました。断裂靱帯および半月板の除去、TTAを実施しました。

ラブラドール 3歳 去勢雄

1年前より両後肢(特に左側)の跛行が認められるとのことで埼玉県の動物病院より紹介され、来院されました。両後肢の膝蓋骨内方脱臼GradeⅡ〜Ⅲとレントゲンにてfat pad signを伴う重度の関節炎を認め、前十字靭帯損傷も疑い手術となりました。膝蓋骨脱臼と前十字靭帯損傷の併発であった為、膝蓋骨脱臼整復とTTAの併用を予定していました。しかし、脛骨粗面の大幅な転移が必要であった為、通常の膝蓋骨脱臼整復に加えタイトロープ法を実施しました。

雑種犬　９歳　去勢♂

10日前からの右後肢跛行で来院されました。右膝関節の前方引き出し徴候と伸展痛が認められました。X-ray検査において脛骨の前方変位及びFat Pad Signが認められました。




関節鏡検査において、重度の滑膜炎、前十字靭帯の完全断裂、内側半月板損傷を認めました。




■ 外科療法
断裂靭帯の除去及び半月板の切除を行い、代用靭帯を用いて膝関節の安定化させる関節外法の一つであるタイトロープ法を実施しました。

バーニーズマウンテンドック　４歳　避妊♀

突然の右後肢跛行を主訴に来院されました。整形外科学的検査において右膝に脛骨圧迫テストで陽性、前方引き出し徴候が認められました。神経学的検査において特に異常は認められませんでした。レントゲン検査において、関節液の貯留所見や脛骨の前方変位の所見が認められました。





関節鏡検査を実施いたしました。関節鏡検査では、重度の滑膜炎および前十字靭帯の完全断裂が認められました。半月板に損傷は認められませんでした。




断裂前十字靭帯の除去を行いました。その後 TTA（Tibial tuberosity advancement）を実施しました。





術後経過は良好で、後肢機能・筋肉量の改善目的で現在はリハビリテーションを行っています。

ミニチュアダックスフンド　９歳　未去勢♂

突然の非負重性の右後肢跛行を主訴に来院されました。触診上、右膝の伸展痛が認められ、整形外科学的検査において右膝の内外側の膝蓋骨脱臼（Grade Ⅱ）、脛骨圧迫テストで陽性が認められました。神経学的検査において特に異常は認められませんでした。レントゲン検査において、関節液の貯留所見や脛骨の前方変位の所見は認められませんでいた。




関節穿刺を行い、好中球はなく、少数のマクロファージや滑膜細胞が認められるました。膝蓋骨脱臼および前十字靭帯断裂による退行性の関節炎を疑い、関節鏡検査を実施いたしました。関節鏡検査では、重度の滑膜炎および前十字靭帯の完全断裂が認められました。内外側とも半月板に損傷は認められませんでした。

■ 外科的治療法

断裂前十字靭帯の除去を行いました。外側方向からのテンションが著しく、外側広筋と膝関節外側支帯の解放を行いました。膝関節伸展機構の著しいアライメント異常が認められたため、脛骨粗面転移術を実施しました。

写真の膝関節の垂直線を綿棒の木柄が表しており、遠位の脛骨粗面との位置関係が平行ではありません。

転移側の骨床は犬種特有の変形した表面であったため、転移後の骨片の圧着状態が改善するように変形表面をラウンドバーにて切削しました。滑車溝の著しい低形成が認められたため、滑車溝形成術を実施いたしました。



切断された関節包の縫縮を行いました。前十字靭帯断裂後の不安定性と内旋を解消するために、人工靭帯（fiber wire）によるラテラルスーチャー法を併用し安定化を図りました。



術後、整形外科学的検査における脛骨圧迫テストや前方引き出し兆候は認められませんでした。

ウェルシュコーギー　７歳

右後肢跛行が認められ、レントゲン検査により前十字靭帯断裂が疑われるとのことで千葉県の動物病院から紹介を受け来院されました。初診時、右後肢の前方引き出し兆候が認めれました。関節鏡下で前十字靭帯断裂と内側半月板損傷を確認・処置を行い、TTAを実施しました。

ゴールデンレトリーバー　９歳

４ヶ月前から右後肢を挙上するとの主訴で来院されました。触診にて前方引き出し兆候を認め、レントゲン検査にてfat pad signと脛骨の前方変位を認めました。関節鏡下にて前十字靭帯の損傷と重度の滑膜炎を確認し、TTAを実施しました。この症例は、半月板の損傷はありませんでした。

アメリカンコッカースパニエル　9歳

一ヶ月前から右後肢の挙上が認められ、消炎鎮痛剤の治療に反応がないとのことで、セカンドオピニオンとして来院されま した。初診時、右後肢の前方引き出し兆候を認めました。 関節鏡下で前十字靭帯断裂と診断し、TTA を実施しました。


手術前 正面術前　側面像術後　正面像術後　側面像
前十字靭帯の完全断裂１前十字靭帯の完全断裂２術中所見

柴犬　8歳

半年前から右後肢の挙上がみられ、他院にて前十字靱帯断裂との診断を受けセカンドオピニオンとして当院に来院されました。症例は来院時も右後肢の負重が低下しており、触診にて両後肢の前方引き出し徴候が認められました。関節鏡下で前十字靱帯と半月板の損傷を確認・処置を行い、TTAを実施しました。


手術前 前後像術前　側面像術後　正面像術後　側面像

術中所見

ゴールデン・レトリーバー　３歳

前日から突然の右後肢跛行が生じたとのことで、来院されました。初診時、患肢の負重は弱く、膝関節は腫脹していました。レントゲン検査にて、右脛骨の前方変位および膝の関節炎所見を認めました。関節鏡下で前十字靭帯の断裂と内側半月板損傷を確認・処置を行い、TTAを実施しました。


手術前 前後像手術前 側方像手術後 前後像手術後 側方像

重度の滑膜炎所見靭帯が断裂し、部分的に残存する所見半月板損傷の所見

術中所見

バーニーズマウンテンドック　３歳

3か月前に突然の左後肢跛行が生じ、現在も歩行異常が続いているとのことで来院されました。初診時に患肢の筋肉萎縮と膝関節の腫脹、前方引き出し徴候を認めました。関節鏡下で前十字靭帯の断裂と内側半月板損傷を確認・処置を行い、TTAを実施しました。

手術前 前後像手術前 側方像手術後 前後像手術後 側方像

術中所見術中風景

ハスキー　8歳齢

4ヶ月前より、右後肢跛行。歩行状態は徐々に悪化。初診時右膝関節の腫脹と前方引き出し徴候が認められました。右膝の関節切開を行い、前十字靱帯の断裂・半月板の損傷を確認後、TTAを実施しました。

手術前 正面像手術前 側面像手術後 正面像手術後 側面像

バーニーズマウンテンドッグ　5歳齢

3週間前に走行中突然悲鳴をあげ、その後右後肢挙上。初診時に前方引き出し徴候が認められました。術中所見として右膝の前十字靱帯の完全断裂および重度滑膜炎を確認し、TTAを実施しました。

手術前 正面像手術前 側面像手術後 正面像手術後 側面像

ウェルシュコーギー　7歳齢

9日前より突然の左後肢跛行。初診時に前方引き出し徴候、および左後肢屈伸時のクリック音を認めました。半月板損傷を伴う前十字靱帯断裂と診断し、TTAを実施しました。

手術前 正面像手術前 側面像手術後 正面像手術後 側面像

ラブラドールレトリーバー　8歳齢

2,3日前より、右後肢跛行。初診時に前方引き出し徴候および右後肢間接腫脹、伸展時のクリック音を認めました。右膝の関節切開を行い、前十字靱帯の断裂を確認後にTTAを実施しました。

手術前 正面像手術前 側面像手術後 正面像手術後 側面像